退伍军人症(Legionnarie's disease)最初引人注意是在1976年7月发生於 美国费城一家旅社举行「退伍军人协会年会」时造成严重肺炎流行，当时 造成221人罹病，34位患者死亡。六个月后病患检体经由美国疾病管制中心 (CDC)分离及鉴定出其致病源为－革兰阴性杆菌的嗜肺性退伍军人杆菌 (Legionella pneumophila)[1]；虽然当时怀疑是与空调系统有关，但是疑 似感染源处并无分离出细菌，随后爆发的群突发感染个案也都认为与冷却水 塔污染有关。

利用已发现之病原菌作为抗原发现，嗜肺性退伍军人杆菌引起 人类疾病，其实可追溯至1947年可证明退伍军人症感染的存在[2]。

利用储 存的血清检体，证实1965年已在美国华盛顿特区引起精神病院肺炎之流行 [3,4]，在美国以外之国家亦被证实有多次隅发性及流行性之病例报告 [5-10]。直到1980年英国的Tobin首度由一位院内感染的退伍军人症患者病房的莲蓬头及供水系统中分离出退伍军人杆菌；1982年美国的 Stout证实医院供水系统中如存有退伍军人杆菌，则院内感染退伍军人症病 例将会持续产生。这两篇研究报告显示，引起院内感染的来源可能 是与医院的供水系统有关[12]。而2002年本院证实东南亚首例由家庭用水系统中， 免疫机能缺损病患感染退伍军人杆菌血清6型[13]。

临 床由於实验室诊断技术的进步与流行病学调查的资料完整，让我们了解嗜肺性退伍军人症杆菌 (Legionella pneumophila) 除了可以引起严重性的退 伍军人症 (Legionnaires' disease)亦可以引起自行痊愈类似一般感冒症状的 庞帝克热(Pontiac fever)；退伍军人症为社区性及医院内感染的肺炎之重要 病原菌，但是由於其临床表现常呈现不典型，而且治疗的用药与一般社区性 肺炎致病菌不同，所以其并发症及致命性不亚於其他肺炎致病菌；因此早期正确诊断并快速使用有效之抗微生物制剂，对於临床治疗退伍军人症非常重 要。美国疾病管制中心每年大约会收到8,000至18,000个退伍军人症之病例报 告，然而事实上却尚有很多的病例未通报或被诊断出来，故此病的发生率将 比以上的报告病例高出许多。成人由公共场所感染的肺炎约1-5%是由退伍军人症肺炎杆菌所引起的，大部份为散发性病例。

一般人都有可能受到感 染，但年龄20岁以下者很少见，而且医院内感染的病例也发生过几次流 行。退伍军人症的感染者好发年龄长者、吸烟者、糖尿病者、慢性肺部疾病 者、肾脏病或恶性肿瘤患者、免疫机能受损者、使用类固醇患者及器官 移植者。感染者通常以高烧、发冷及乾咳或咳少量痰液等临床表现，亦有人呈现肌肉酸痛、头痛、腹痛、胃口不佳及腹泻，甚至於产生中枢神经学变化与肝肾功能异常。

胸部X光的表现亦与其他的肺炎感染无法区别；必须仰赖 实验室的具特异性培养及抗原抗体的侦测协助诊断。男女性别罹患比例约为 25:1。退伍军人症的死亡率约为5-30%。

目前国内对退伍军人症之诊断多依赖痰液或尿液抗原之检测或血清学之抗体效价变化，而少做临床检体之培养。痰液或尿液抗原检测虽可快速诊断但只限於少数血清型，而血清学之诊 断需急性期及恢复期二次效价之比较方能确立诊断，对於病人之临床治疗缓 不济急。台湾地区亦有利用间接免疫萤光法(Indirect immunofluorescent test; IFA)测定正常男性青年血清中L. pneumophila抗体效价之研究，以作为诊断此病参考[13]，台湾地区第一例退伍军人症病例报告於1983年被证实[14]，后来 陆陆续续又有其他病例被发现 ，其中包括有儿童病例[13-15]。微生物学退伍军人杆菌属於Legionellaceae科，包含有43种以上不同种(species)的 细菌，其中与人类疾病有关的菌种约有20种；及有65种以上的血清型 (serogroup)。

退伍军人杆菌属是小的且多型性革兰氏阴性杆菌，而且生长 的营养需求特殊，为水中常在细菌，最佳的繁殖环境是温暖的32-45℃；存 活温度范围：0-63℃，pH：5.0-8.5，水中溶解氧浓度:0.2-15ppm[15] 。嗜肺性 退伍军人杆菌是其中最重要、最常见的一种；退伍军人症90%以上都是由嗜 肺性退伍军人杆菌第1型血清型所造成的。嗜肺性退伍军人杆菌可分为15种 血清型，其中以1、4及6型常见。其他会造成人类感染的菌种包括：L. micdadei (Pittsburgh pneumonia agent)，L. bozemanii, L. dumoffii, L. cincinatiensis, L. feeleii, L. longbecchae及L. orkridgensis。

退伍军人杆菌属 常存在於自然界及人 造的水及土壤环境中，但也能够在医院及住家的水供应系统内发现和分离出 来微量的细菌存在。退伍军人杆菌属对於生长营养 需求条件挑惕，在一般细菌培养常规用的BAP及chocolate培养基中几乎不生 长，故1976年美国疾病管制局微生物专家研究人员调查「退伍军人协会年会」 严重群突发感染时，发展出添加L-cysteine氨基酸、ferric pyrophosphate、alpha ketoglutarate 与具有维持培养基pH值范围於6.9±0.05狭窄的酸碱值的ACES 缓冲剂的特殊基础培养基-buffer-charcoal yeast extract agar(BCYE)。由於退 伍军人杆菌生长 速度缓慢，需要3至5天始可观察到菌落生长出来；此时菌落亦容易被含有正 常菌丛之痰液、气管穿刺抽取物等上呼吸道检体中的其他快速生长菌所覆盖 而不易观察。利用抗微生物剂添加於培养基中以抑制检体中污染菌，故分离 临床检体中病源菌需同时使用BCYE和两种选择性培养基-PAC,PAV，分别是 含添加polymyxin B，anisomycin，及vancomycin等抗微生物剂及bromocersol purple、 bromothymol bule染料的BCYE-PAV培养基，让L. pneumophila菌落 呈现淡绿色，L. micdadei菌落呈现蓝色；BCYE-PAC培养基需要添加 polymyxin B，anisomycin，及cefamandole等抗微生物剂。

退伍军人杆菌培养 的检体，必须於病患开始使用抗生素前收集；由於收集过程中会受上呼吸道 菌丛污染 ，故收集后需置於4℃保存待送。常规的革兰氏染色於退伍军人杆 菌感染时痰液不具有诊断价值，由於呈现阴性非常淡染的红色，故痰液进行 革兰氏染色时，可能只见到许多的多核型性白血球存在，而有意义细 菌未被染色，可使用0.05% basic funchin复染剂代替，但仍然是无法区别 是何种革兰氏阴性菌。痰液检体亦需要以 pH 2.2的0.2M HCL-KCL酸液处理 4分钟，或者以50℃水箱中加热30分钟后立即冷却，以减少检体 中污染菌的过度生长而影响判读。

同时要注意培养基中的抗微生物剂会影响到 部份退伍军人杆菌生长，特别是cefamandole对L. micdadei具有生长抑制 性，但是此菌可於PAV中可以生长。琼脂平板於70-80%高湿度的35℃(二氧 化碳不需要)温箱中孵育后，第3天开始以解剖显微镜(dissecting microscope)观 察菌落型态；退伍军人菌菌落初期呈现微突、圆形且非常淡的蓝色中心部 份呈现些微切割玻璃状及周围呈现淡虹彩色状；孵育较久的菌落将会逐渐变白 色的蜡状，当以接种环挑取时会有整块菌落被挑起的现象；孵育10天后如没有 发现疑似菌落，培养报告则为阴性[15]。流行病学由於医院中各式各样医疗设备的潮湿环境及水溶液的大量使用，都是 可能提供水生微生物滋生的储藏源。

在适合的环境条件下 (例如：温度和营 养来源)，这些水生微生物将会快速的大量繁殖，甚至於稳定的存活下来或 产生对周遭环境具抵抗和感染力的型态。医疗照护的过程而造成病患 感染的水生微生物包括：葡萄糖非发酵性革兰氏阴性菌 (glucose nonfermenter gram-negative bacteria; GNFGNB)、非结核分枝杆菌 (non-tuberculosis mycobacteria; NTM)和退伍军人症杆菌属 (Legionella spp.)。水生微生物於医院环境的传播方式，可经由(1)直接的接触传染， 例如：水疗法(hydrotherapy)；(2)饮用被污染的水；(3)间接的接触传染， 例如：接触到被水污染的医疗设备；(4)吸入(inhalation)被污染的水雾气； (5)呛入(aspiration)被污染的水。医院内与葡萄糖非发酵性革兰氏阴性 菌和非结核分枝杆菌感染常经由第一至第三传播途径有关系；至於退伍军人症杆菌属则常经由被污染的水雾气吸入或呛入传播而造成病患的呼吸道感染。

空调用冷却水塔 (cooling tower)、蒸发凝聚器(evaporative condenser)、热水供应系统、旋涡、除湿机、喷水池、莲蓬头及自来水水龙 头等含高水份环境，都是有利此菌繁殖最佳的场所。社区性与医院内的退伍 军人症是病患暴露於环境中被退伍军人症杆菌属污染的水环境，所引起的肺 炎感染及身体多处器官同时被影响的严重性感染症。虽然此感染症的临床表 徵主要是以呼吸道感染表现，但是其感染源却是与环境中水的品质有关。

在 国外的许多研究显示，医院内退伍军人症杆菌属群突发感染的产生，大都是 由於病患暴露於莲蓬头、水龙头、呼吸治疗器、室内空气潮湿器 (room-air humidifier)等环境下发生。会增加此菌於人造水环境产生移生 (colonization)和放大(amplification)的因素，包括：(1)水温度25°-42 ℃(77-107.6℉)，(2)水流滞留，(3)水垢及沉积物产生例如：生物膜 (biofilm)，(4)可能支持退伍军人症杆菌属於细胞内生长的水中自由生活 阿米巴原虫(free-living aquatic amoebae)存在，此菌可於自然环境中的单一细胞原虫内及人体支气管巨噬细胞内繁殖。环境采检退伍军人症感染的预防与控制方法建议采用1993年於美国国内首次发表的宾州费城Allegheny County健康部建议指引[16]，根据该指引医院环境 调查采检方法是，根据各医院床数多寡采集适当足量的检体，规模如小於500床则 采集10个点病房检体，如大於500床则每100床采集2个点病房检体。该 指引有三个主要的建议：1.找出问题的症结-进行供水系统的退伍军人菌培 养，2.病例的诊断-提供临床医师随手可及的实验室诊断方法，3.感染源的消 毒-评估各种方法减少医院供水系统中退伍军人菌属的暴露。

环境调查 的样本含空调系统中的冷却水、供水系统内水、热水系统内水，供水系统末 端水龙头或莲蓬头中的水垢棉签拭子及水样本。检体需以低温保存运送方式 送达实验室后，水龙头或莲蓬头中的水垢棉签拭子以pH 2.2的0.2M HCL-KCL酸液处理3分钟；水检体以0.22~90子m滤膜过滤方式加以浓缩水样本 中的细菌，然后接种於具选择与区分性环境检体专用的BCYE琼脂平板 -DGVP(含有glycine, vancomycin, polymyxin B, bromothymol blue 及 bromocresol purple染料)或CCVC中，培养於70-80％湿度35℃培养箱，三 天后开始以解剖显微镜观察菌落型态，再以直接萤光染色法加以血清分型。 将所有分离菌株皆置於-70℃低温冰箱中保存，以供将来做进一步抗血清和 分子生物学分型研究用。

以建立各院环境受此菌污染的流行病学基本资料，同时作为进行医院环境消毒的指标。将疑似菌落同时分别接种於BAP及BCYE琼脂平板上，置於潮湿的35℃ 温箱中孵育隔日观�。